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《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》解读

　　2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称“第七版”)，现解读如下。

　　一、前言

　　在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势”。

　　“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散”。

　　二、传播途径

　　增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。

　　三、增加“病理改变”

　　按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

　　四、临床表现

　　(一)增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”。

　　(二)病原学检测。删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确”。

　　(三)增加血清学检测。新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

　　五、诊断标准

　　(一)对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”

　　(二)临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。

　　(三)确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。

　　六、临床分型

　　仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。

　　重型按照“成人”和“儿童”分别定义。

　　成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：

　　1.出现气促(<2月龄，RR≥60次/分;2～12月龄，RR≥50次/分;1～5岁，RR≥40次/分;5岁，RR≥30次/分)，除外发热和哭闹的影响;

　　2.静息状态下氧饱和度≤92%;

　　3.辅助呼吸(呻吟、鼻翼扇动、三凹征)，发绀，间歇性呼吸暂停;

　　4.出现嗜睡、惊厥;

　　5.拒食或喂养困难，有脱水征。

　　七、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”

　　(一)成人

　　1.外周血淋巴细胞进行性下降;

　　2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升;

　　3.乳酸进行性升高;

　　4.肺内病变在短期内迅速进展。

　　(二)儿童

　　1.呼吸频率增快;

　　2.精神反应差、嗜睡;

　　3.乳酸进行性升高;

　　4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者;

　　5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)者。

　　八、增加疑似病例排除标准

　　疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)，且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

　　九、治疗

　　(一)一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治疗”。

　　(二)抗病毒治疗。删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知”。

　　(三)重型、危重型病例的治疗。

　　1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”

　　2.增加“体外膜肺氧合(