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　　一、病种所需材料

　　1. 曲妥珠单抗注射液，拉帕替尼片

　　（1）确诊乳腺癌的出院小结；

　　（2）确诊乳腺癌病理学及影像学检测报告单；

　　（3）免疫组化检测报告单。

　　2. 氟维司群注射液

　　（1）包含芳香化酶抑制剂（如依西美坦、来曲唑、阿那曲唑等）治疗记录的出院小结；

　　（2）确诊乳腺癌病理学及影像学检测报告单；

　　（3）免疫组化检测报告单。

　　二、办理通用材料

　　1. 特药申请表（责任医师签字盖章、医院医保办盖章）；

　　2. 医疗保障卡；

　　3. 患者1寸照片1张；

　　4. 若为医疗救助对象需携带相关证明材料。

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